晚期肝硬化的临床表现

药物治疗 迄今尚无特效药物。

１．抗纤维化药物

（１）青霉胺：能抑制胶原纤维形成中的交叉连接，但疗效不肯定，不良反应多。

（２）秋水仙碱：能抑制胶原纤维的组合并增加胶原酶的产生，对胶原有分解作用。据报道经双盲对照研究，用药组５年生存率明显高于对照组，剂量０．５g，日２次口服，有血白细胞降低等不良反应。

２．保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物，常用的药物如水飞蓟素片（益肝灵），有保护肝细胞膜和对抗多种肝脏毒物的作用，每次２片，日３次。肌苷为细胞激活剂，在体内可提高三磷酸腺苷的水平，并可转变为多种核苷酸参与能量代谢和蛋白质的合成，１００～２００mｇ每日１～２次口服。

３．维生素类 维生素Ｂ族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用。常用者有酵母片、复合维生素Ｂ制剂等。维生素Ｃ有促进代谢和解毒作用，每次０．２，日３次。慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素Ｋ1。晚近证实维生素Ｅ有抗氧化和保护肝细胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治疗。

（三）腹水的处理 由于病人对水、钠耐受的情况和利尿反应各不相同，将肝硬化腹水病人分为三型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后。

Ｉ型：多是初发小量腹水病人。经卧床、限钠、停利尿药，在数天至２周发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血钠＞１３０mEq/L，尿钠９０～５０mＥq/２４ｈ，尿钠／尿钾＞２，自由水清除率（ＣＨ2Ｏ）＞１ml/ｍｉn，肾小球滤过率（ＧＲＥ）和肾血浆流量（ＲＰＦ）均正常。提示患者对水、钠均耐受。治疗时不必严格控制水的摄入，而抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。

Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生自发性利尿。此型患者的血钠＞１３０ｍEq/L，尿钠４０～５０mＥq/ｄ，尿钠／尿钾＜２，但＞１，ＣＨ2O＞１ml/min，ＧＲＦ和ＲＰＦ在正常范围。多数病例对抗醛固酮类利尿药，或联合使用排钠利尿药有效，利尿期间不必严格限制饮水。提示患者对钠耐受差，但对水尚能耐受。

Ⅲ型：多为大量腹水持续在３个月以上，即所谓"难治性腹水"。此型病人的血钠＜１３０mＥq/Ｌ，尿钠＜１０ｍEq／ｄ，尿钠／尿钾＜１，ＣＨ2Ｏ＜１ｍl／min，ＧＲＦ和ＲＰＦ均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。呈进行无盐饮食、限制水的摄入和应用大量利尿药，仍无利尿效果，常出现肝肾综合征。

１．腹水的内科治疗

（１）控制水和钠盐的摄入：水的摄入量应限制在1０００ml/d，如有稀释性低钠血症，应限制在３００～５００ml/d。钠的摄入量限制在１０～２０ｍＥｑ/d（即氯化钠０．６～１．２g/ｄ），每克钠约潴留２００ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量４天后，体重减轻小于１ｋｇ者应给予利尿剂治疗。

（２）利尿剂的应用：用于肝硬化腹水治疗的利尿剂主要有两类①醛固酮拮抗剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯喋啶。作用于肾远曲小管，利钠作用较弱，但有保钾作用，常为治疗的首选药物。螺内酯用量８０～１２０mg/ｄ，长期服用引起乳房肿胀，可改服氨苯喋啶；②襻利尿剂：主要有呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸），作用强，排钠也排钾。使用时需补充钾盐或与第１类利尿剂合用。口服呋塞米２０～４０mｇ，每日２～３次，或利尿酸２５mg，每日１～３次，两种药物均可静脉注射。

选择利尿剂最简便的方法是根据入院时２４小时尿钠，大于２５ｍＥｑ者仅用低钠饮食；５～２５ｍEq者仅用螺内酯；小于５mＥq者用螺内酯加呋塞米。由于腹膜２４小时内吸收腹水的最大量为７００～９３０ml，但腹水的形成量可数倍于此数。Ⅲ型腹水患者的有效血容量和肾血流量均降低。当２４小时内利尿量超过腹膜最大吸收量时，超过部分来自其他细胞外液，因而可使有效血容量进一步降低而发展为功能性肾功能衰竭。无全身性水肿的腹水患者，连续用利尿药使一周内体重降低不应超过２kg。

（３）纠正有效循环血容量不足 血液分布异常，有效循环量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。在治疗过程中，可采取以下措施：①静脉输入白蛋白１０克或血浆２００～４００ml，提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，加用呋塞米４０～６０mｇ或甘露醇（２０％）２５０ml以２１ml/min速度静滴，甘露醇为高渗利尿剂，从肾小球滤过，不回收，可提高近侧肾小管腔内渗透压，使肾回吸收减少。②自身腹水的直接静脉再输入，每次静脉再输入的腹水量视术前２４小时尿量加５００ml，此法腹水消退较慢，在腹水再输入的同时加用利尿药呋塞米４０～８０ｍｇ静注，可使肾小球滤过率增加，肾血流量增加，尿量和尿钠均有显著增加。③腹水浓缩静脉回输术是治疗难治性腹水比较有效的方法，一般于２～３小时内放出腹水５０００～１００００ml，经超滤或透析浓缩至５００～１０００