酒精肝的分类及其诊断标准若干问题
虽然国内外对
酒精肝的研究已有几十年的历史,有关酒精在体内的代谢途径、酒精肝发病机制、诊断及防治等方面也取得了进展,但有关酒精肝的分型及其诊断标准尚无共识性意见,现就此方面的若干问题作一探讨。
一、关于嗜酒与
酒精肝
饮酒成癖即为嗜酒者,也称酒依赖者,在日本又称习惯性饮酒者,其特征为心理上追求酒,不喝不行,一旦断酒会出现戒酒反应。
酒依赖的诊断标准:①强烈的饮酒渴求;②酒瘾发作时间固定;③饮酒意向高于一切活动;④清晨空腹饮酒;⑤不饮酒时出现生理和心理症状;⑥戒酒后易重新酗酒。具备其中三条就可诊断为酒依赖。
按嗜酒程度中国常分为二类:①普通嗜酒者:每日饮含酒精≥40ｇ的酒;②重度嗜酒者:每日饮含酒精≥100ｇ的酒,均连续5年以上者。
日本则分为:①习惯性饮酒者:平均每天饮清酒量≥3合(折合酒精69ｇ/ｄ);②大量饮酒者:平均每天饮清酒量≥5合(折合酒精115ｇ/ｄ),且连续5年以上。
大量研究表明,饮酒的量和持续时间与酒精肝密切相关。Ｐｅｑｕｉｇｎｏｔ等报道,每日饮含酒精40～60ｇ的酒,发生
肝硬化的相对危险性升高6倍;每日饮60～80ｇ,其相对危险性为14倍;每日饮210ｇ,22年后有50%的嗜酒者发生酒精性
肝硬化。但也有人认为,每日饮含酒精35ｇ的酒,也可引起酒精肝,尤其我国居民。根据浙江地区的酒精肝流行病学调查材料显示,每日饮含酒精45ｇ的酒,5年以上者,有29.8%的嗜酒者患有不同程度的酒精肝。
二、关于
酒精肝的分类
1.欧美分类法:欧美多数国家将酒精肝分为三型,即:酒精性
脂肪肝、酒精肝和酒精性
肝硬化。近年来,欧美各国在酒精肝和酒精性肝硬化之间增加了酒精性肝纤维化一型,因此有四型分类法。欧美诸国的三或四型分类法虽简单实用,但尚有大量轻症酒精肝病人被遗漏,使其在早期病变较轻阶段未得到及时的戒酒和治疗,所以此分类诊断标准尚不够全面。到20世纪70年代美国和丹麦学者在上述三型之前,再加“接近正常”一型。德国和英国的学者同期亦提出“接近正常”、脂肪肝、酒精肝、肝纤维化、酒精性肝硬化的五型分类法。
2.日本分类法:
第一次分类(1979年):通过调查94所医科大学附属医院10年间的酒精肝病例,将酒精肝分为:①酒精性
脂肪肝;②酒精肝;③酒精性
肝硬化;④酒精性肝损害。
第二次分类(1986年):经过10年的实践,提出六型分类:①酒精性脂肪肝;②酒精肝;③酒精性肝硬化(其中合并肝细胞癌者要加以记载);④酒精性肝纤维化(合并脂肪肝的纤维化,即脂肪肝+肝纤维化病例归入此类);⑤“习惯性饮酒者”的慢性肝炎;⑥非特异性变化或正常肝。附重症酒精性肝损害,即临床症状表现为重症,发病大约1个月内出现重症肝炎症状或死亡者。
第三次分类(1994年):分为十型:①非特异性变化;②酒精性脂肪肝;③酒精性肝纤维化;④酒精肝;⑤重症型酒精肝;⑥“大量饮酒者”慢性肝炎;⑦酒精性肝硬化;⑧“大量饮酒者”肝癌;⑨临床型酒精性肝损害,符合“酒精性”或“酒精性+病毒性”条件,但缺乏肝活检所见,又不能列入上述任何一型者。⑩可疑酒精性肝损害,即戒酒后病例,未能继续观察其病情变化,或虽经肝组织学检查,但仍未能观察到酒精性肝损害的典型所见。
日本自1979年到1994年,经过15年的实践和两次修订过程。1994年的十型分类属当前较详细的标准,但较繁琐,临床医师难于掌握。且对脂肪肝和纤维化,未划定轻、中、重程度,使戒酒或治疗后不易对比疗效。
3.中国分类法:到目前为止,我国有关方面的报道较少,尚无统一的分类标准。
1993年北京中日友好医院提出酒精肝的六型分类:①酒精性
脂肪肝(ＡＦＬ;②酒精肝(ＡＨ);③酒精性肝纤维化(ＡＦ);④酒精性肝硬化(ＡＣ);⑤轻症酒精肝(ＡＭＬ);⑥酒精肝合并慢性病毒性肝炎(ＡＣＨ)。为了临床和病理医生易于掌握分类和观察疗效,该院于1995年进一步将六型修改为五型分类法:①轻症酒精肝(ＡＭＬ);②酒精性脂肪肝,并分级为:轻度、中度和重度脂肪肝;③酒精肝(ＡＨ),对有肝性脑病、上消化道出血、肺炎、急性肾功能衰竭、凝血酶原时间延长及活动度低于50%等临床症状表现重,并约1个月内死亡者诊断为重症酒精肝;④酒精性肝纤维化(ＡＦ),并分为1级(轻度)、2级(中度)、3级(重度)、4级(早期肝硬化);⑤酒精性肝硬化(ＡＣ)。如遇
乙肝或
丙肝病毒标志物阳性病例,注明合并何种肝炎病毒感染。
三、酒精肝诊断标准
虽然,酒精肝的临床表现及影像学特点与其他原因所致的肝病有很多相似之处,但又有其固有的一些特点,尤其是一些血清学指标的变化。1990年11月日本对“酒精性”一词的含义做了如下阐述,提出了酒精肝的临床诊断标准。
1.酒精肝系习惯性饮酒者,或大量饮酒者,但女性为男性饮酒量的2/3。另外Ⅱ型乙醛脱氢酶(ＡＬＤＨ2)活性缺乏或低下者,即使每天饮酒量不足3合,也容易引起酒精性肝损害。
2.戒酒后,血清天冬氨酸转氨酶(ＡＳＴ)、丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ)活性明显改善,4周内基本降至正常范围,但合并重型酒精肝和肝癌者除外。
3.肝炎病毒标志ＨＢｓＡｇ、抗 ＨＣＶ阴性,若ＨＢＶ ＤＮＡ,ＨＣＶ ＲＮＡ阴性则更准确。
4.以下检查项目至少一项阳性:①戒酒后肿大的肝脏明显缩小,4周后基本触不到肝肿大,但合并重症型酒精肝和肝癌者能够触及肝肿大。②戒酒后γ 谷氨酰
转肽酶(ＧＧＴ)明显下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3,或比戒酒前下降40%以上)。
5.以下被认为是酒精性肝损害的指标,其中一项阳性可以辅助诊断:①血清转铁蛋白阳性;②ＣＴ检查发现肝脏体积增加;③酒精性肝细胞膜抗体(ＡＬＭ Ａｂ)阳性;④血清谷氨酸脱氢酶(ＧＤＨ)和鸟氨酸氨甲酰转移酶(ＯＣＴ)活性均明显增高,其比值(ＧＤＨ/ＯＣＴ)在0.6以上。
如果肝炎病毒标志(ＨＢｓＡｇ、抗 ＨＣＶ、ＨＢＶ ＤＮＡ或ＨＣＶ ＲＮＡ)阳性,则为“酒精+病毒性”。
1995年7月中华医学会肝病学会主办的酒精肝及肝纤维化学术研讨会(南京会议),对酒精肝的诊断作了简要的规定,提出的酒精肝诊断要点为:①酒量、频度、过程;②ＧＧＴ升高,ＧＧＴ/ＡＬＰ(碱性磷酸酶)>1.5,戒酒后迅速好转,再饮酒时又升高;③超声波检查(ＵＳ)、ＣＴ、磁共振检查在脂肪肝阶段呈明亮肝,酒精性肝硬化为肝硬化图形;④对诊断困难病例行肝穿刺活检。
纵观国内外酒精肝的分型及诊断标准,各家报道不一。有的虽然详细,但过于繁琐,难于掌握,临床实用性受到局限;有的虽然简单易行,但又难以概括酒精性肝
病的全貌。因此,制定一个切实可行的符合我国病人患病特点的分类及诊断标准十分必要,望能共商榷。
2001年10月中华医学会肝病分会脂肪肝、酒精肝学组制定了“酒精肝诊断标准(草案)”,对临床诊断标准、组织学诊断标准及分型作出了较为详细的阐述,可望在今后的临床工作中得到广泛应用。
现将该草案中酒精肝诊断标准简要介绍如下:
1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量≥40ｇ/ｄ,女性略低;或2周内有暴饮史。
2.禁酒后血清ＡＬＴ和ＡＳＴ明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。如禁酒前ＡＬＴ和ＡＳＴ<2.5ＵＬＮ者则禁酒后应降至1.25ＵＬＮ以下。
3.下列2项中至少1项阳性:①禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小,4周内基本恢复正常;②禁酒后ＧＧＴ活性明显下降,4周后降至1.5ＵＬＮ以下,或小于禁酒前40%。
4.除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。由于我国乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)和丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)感染较为常见,因此,在诊断上应考虑区分单纯酒精肝抑或酒精肝合并ＨＢＶ、ＨＣＶ等病毒感染。
如有以下表现者应诊断为酒精肝合并肝炎病毒感染:①肝炎病毒感染标志阳性;②禁酒后除血清ＡＬＴ和ＡＳＴ下降可能不明显外,其他符合酒精肝诊断标准;③通常禁酒4周后ＡＬＴ和ＡＳＴ均应下降至3ＵＬＮ以下,禁酒前<3ＵＬＮ者则应至少下降70%。
未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2,血清糖缺失转铁蛋白(ＣＤＴ)增高,平均红细胞容积(ＭＣＶ)增高,酒精性肝细胞膜抗体阳性,血清谷氨酸脱氢酶(ＧＤＨ)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(ＯＣＴ)>
0.6,以及早期ＣＴ测定肝体积增加(>720ｃｍ3/每平方米体表面积)。应注意在ＡＬＤＨ2活性低下者,即使饮酒折合酒精量< 40ｇ/ｄ也会发生酒精肝。
目前,我国对酒精肝的重视程度还不够,缺乏大规模的流行病学调查及组织病理学资料,尚难总结出我国酒精肝的患病特点。鉴于此,2000年我们在浙江省进行了18237例(男12042例,女6095例)有关酒精摄入等方面的问卷调查;并抽样后行肝功能、病毒性肝炎标志及Ｂ超检查。根据1995年南京会议诊断标准,结果酒精肝的患病率为4.34%,其中酒精性脂肪肝占0.94%;酒精肝占1.51%;酒精性肝硬化占0.68%;轻症酒精性肝损害为1.21%。该结果提示,对酒精肝的患病情况不容忽视,希望在未来的工作中多开展全民性的戒酒教育活动,进行全国范围内的酒精肝流行病学调查,并在肝组织活检等方面多做些工作。
编者按:近年来随着我国社会经济的发展和生活水平的提高,酗酒和高脂饮食对身体健康尤其对肝脏的损害日益显现,酒精肝和脂肪肝的发病率也明显增高。以上篇幅对近年来国内外的研究动态,脂肪肝、酒精肝的流行病学调查和诊治情况,从基础到临床作了较为系统的介绍。
