酒精肝的治疗

　　酒精肝(ＡＬＤ)是西方国家最常见的肝硬化病因,也是十大常见死因之一 。ＡＬＤ包括轻度酒精性肝损伤、酒精性脂肪肝、急性酒精性性肝炎和酒精性肝硬 化等。戒酒或显著减少酒精摄入可显著改善所有阶段患者的组织学改变和生存率。 因此,戒酒是ＡＬＤ治疗的关键因素。根据治疗开始时疾病所处的阶段,ＡＬＤ的治 疗有所侧重。急性酒精肝的治疗包括抑制炎症(糖皮质激素)、抗氧化治疗、己 酮可可碱和营养支持治疗等,而酒精性肝硬化的治疗主要为抗肝纤维化、并发症的 处理和肝移植等。

戒酒 戒酒或显著减少酒精摄入可显著改善所有阶段患者的组织学改变和生存率。因 此,戒酒是ＡＬＤ治疗的关键因素。理论上,该处理非常简单,但实际上要求病人戒 酒有时却非常困难。有的病人在疾病严重发作、生活打击(失业或家庭破裂)及医生 的劝告之后而自愿戒酒。Ｃｈｉｌｄ’ｓＡ级的ＡＬＤ病人戒酒后5年生存率可超 过80%,Ｃｈｉｌｄ’ｓＢ、Ｃ级病人在戒酒后也能使5年生存率从30%提高至60%。 除戒酒以外尚无ＡＬＤ特异性治疗方法。酒精依赖患者的治疗分为心理性治疗和药 物治疗。所谓的“简要干预”是心理治疗的最简单形式,可由非心理医生实施,包括 告知其问题所在及其特性,并提供改变其行为的建议。虽然这非常简单,但可使47. 7%的酗酒者在1年内显著减少酒精摄入量,且有很高的费用效益关系。对于较严重的 患者,则需由心理医师进行认识―行为治疗和动机增强治疗。有些患者可以从药物 治疗中获益。多项随机试验和最近的一项荟萃分析研究表明,Ａｃａｍｐｒｏｓａ ｔｅ和纳曲酮可减少ＡＬＤ患者的饮酒天数,提高戒酒率。Ａｃａｍ ｐｒｏｓａｔ ｅ为水溶性牛磺酸衍生物,可透过血脑屏障抑制谷氨酸神经递质,缓解戒酒时的神经 症状。Ａｃａｍ ｐｒｏｓａｔｅ不适用于ＣｈｉｌｄＣ级患者,其他患者可很好耐 受,其疗效可持续至停药以后的1年。 酒精肝 (ＡＨ)的治疗ＡＨ包括亚临床组织学改变至急性肝功能衰竭等不同严重程度的 病变。ＡＨ的治疗需根据影响死亡率的危险因素进行调整。在急性肝功能衰竭患者 中,独立影响生存率的预测因素包括血清胆红素水平、凝血酶原时间(ＰＴ)的延长 和肝性脑病的存在与否。前两项生化指标可用于计算判别函数(ｄｉｓｃｒｉｍｉ ｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎ,ＤＦ),即ＤＦ=4.6×〔凝血酶原时间(秒)-正常对照+ 胆红素(ｍｇ/ｄＬ)〕。如果ＤＦ≥32预示1月内死亡率高达50%。相应地,大多数治 疗试验均限于ＤＦ≥32和(或)存在肝性脑病的患者,并观察其短期(常为1个月)死亡 率。而在严重程度较轻的患者中,短期预后较好,而治疗的重点是戒酒。 1.糖皮质激素 对于严重ＡＨ患者,糖皮质激素是研究得最多也可能是最有效的药物。糖皮质 激素可抑制炎症应答,作用机制包括抑制ＮＦ-κＢ的转录活性、抑制多种炎症性细 胞因子和粘附分子的转录。糖皮质激素不适用于合并局部或全身感染者以及胃肠道 出血患者。 最初的多项研究在实验设计上有缺陷,研究对象包括了不同程度的ＡＨ患者,甚 至有些并不是ＡＨ患者。大多数研究显示糖皮质激素治疗是无效的。然而,2项集中 于预后较差的患者[ＤＦ>32和(或)肝性脑病患者]的随机对照试验显示,糖皮质激素 治疗患者的生存期较对照组显著延长。最近,3个大型随机对照试验的作者综合分析 了他们的资料,只含ＤＦ>32和(或)肝性脑病患者,其中安慰剂组为102例,糖皮质激 素治疗组为113例。结果显示,糖皮质激素可显著改善患者的生存率(治疗组:对照组 为85%:65%)。多因素分析显示,年龄和血清肌酐水平是影响预后的独立因素。 尽管进行了13项随机对照研究和6项荟萃分析,使用糖皮质激素治疗ＡＬＤ仍有 一些争议,但显然它对严重ＡＨ病例是有益的。然而,接受激素治疗的病人死亡率仍 较高,特别在伴发肾功能衰竭的患者。另外,并发感染和胃肠道出血是相对禁忌证。 因此,需要寻找其他治疗或联合治疗的方法。 2.己酮可可碱(ｐｅｎｔｏｘｉｆｙｌｌｉｎｅ,ＰＴＸ) 在急性酒精诱导肝损伤的动物模型中,肿瘤坏死因子 α(ＴＮＦ α)在发病机 制中发挥重要作用。而且,ＡＨ患者的单核细胞能基础性地产生ＴＮＦ α,它对内 毒素的应答也较正常对照组为高。ＡＨ患者在入院时血清ＴＮＦ α水平较高,并与 死亡率有关。ＰＴＸ是一种非选择性磷酯酶抑制剂,可抑制ＴＮＦ α基因的转录, 相应地减低ＴＮＦ α下游效应因子的水平,包括其他炎性细胞因子、化学因子和粘 附分子的表达。2000年Ａｋｒｉｖｉａｄｉｓ等首先在101例ＡＨ患者中进行了随 机对照试验,ＰＴＸ(400ｍｇ,口服,1日3次,持续28天)可显著降低严重ＡＨ患者(Ｄ Ｆ>32)的死亡率(ＰＴＸ治疗组为24%,而安慰剂组为46%)。肝肾综合征的发生率在 治疗组也显著下降。重要的是,几