慢性乙肝优化治疗的新策略

　随着近年来抗乙肝病毒新药的不断推出上市，慢性乙肝（CHB）的治疗疗效已经比3年前大有改善。从2005年起相继在我国上市的核苷类似物阿德福韦、恩替卡韦，以及今年刚上市的替比夫定，和最初的拉米夫定一起，构筑了核苷类似物治疗乙肝的强有力的弹药库。另外，除了核苷类似物以外，另一类慢性乙肝治疗的抗病毒药物干扰素也于近年推出了长效聚乙二醇化的剂型，较普通干扰素进一步提高了疗效。

日前，在韩国济州岛举行的新兴市场慢性乙肝治疗策略研讨会上，国际肝病专家、新西兰奥克兰的Edward Gane教授提出了慢性乙肝个体化治疗的优化新策略，即结合慢性乙肝治疗线路图，定期进行疗效的评估以调整药物治疗方案，从而优化慢性乙肝的治疗，减少甚至阻止患者病情进展到肝硬化、肝癌等远期并发症。

此前于日本京都召开的亚太肝病研究协会（APASL）第十七届年会上，与会的国际肝病专家结合慢性乙肝治疗线路图，以及2月份由美国肝病研究协会（AASLD）公布的最新版《乙肝防治指南》进行了充分的交流。他们达成的主要意愿之一是：对于初始治疗患者，从治疗一开始就宜优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物。

在近期的学术活动中公布的、越来越多的研究表明，对于慢性乙肝的治疗来说，当一种药物疗效不佳（如治疗到半年仍然不能有效地把乙肝病毒水平降到最低）时，转换到同类药物中抗病毒作用更强的另一种，即可更有效地抑制病毒，如把病毒水平抑制到检测不到的水平。而初始治疗如果适宜采用强效抗病毒药物，水平降到最低，可以有效地促进转氨酶复常和HBeAg血清学转换，降低耐药的发生，从而达到持续疗效的目的。

有关专家表示，现有的4种核苷类似物和不同的干扰素制剂，为解决慢性乙肝治疗的多种困境，如疗效不佳、HBeAg转阴率偏低、耐药的出现，以及对安全性的担忧等，提供了多种组合应用手段。医生可以根据患者的具体病情变化，采用个体化的治疗。如，患者的基线乙肝病毒水平较高，即乙肝病毒在体内大量复制，可选择强效抗病毒的药物如替比夫定、恩替卡韦；患者是“大三阳”，面临升学、就业等考虑，需要将HBeAg转阴到“小三阳”，可考虑转阴率较高的干扰素或替比夫定；在考虑长期抗病毒治疗的安全性方面，既可考虑选择使用时间较长、应用经验较多的拉米夫定或核苷类似物中惟一获得美国FDA妊娠B级认定的替比夫定，也可选用耐药发生率低且不良反应发生率不高的恩替卡韦。

谈及干扰素治疗时，Gane教授指出，患者治疗基线的诸多状况，如年龄、性别、转氨酶的高低、乙肝病毒水平的高低等，对干扰素的疗效可产生明显影响，这一观点已经被学术界广泛认可。而应用核苷类似物治疗慢性乙肝的临床研究结果表明，替比夫定治疗“大三阳”的患者，在治疗基线转氨酶水平大于两倍正常值的患者中，疗效更佳；用药半年能使49%的患者达到乙肝病毒水平检测不到；而治疗两年时，86%的患者乙肝病毒水平继续保持阴性，49%的患者实现了“大三阳”转到“小三阳”，85%的患者转氨酶恢复正常。

依据近期的多项研究报告以及相关指南的观点，对于乙肝病毒基因型为A型和D型的患者，干扰素的疗效就优于B型和C型的患者；患者的基因型对核苷类似物的疗效基本没有影响。另外，虽然慢性乙肝都需要长期的抗病毒治疗，但是“大三阳”患者的疗程和“小三阳”患者又有所不同，所以如果需要长期治疗，药物长期应用的安全性必须作为考虑的重要因素之一；治疗过程中所选药物能否强效、快速抑制病毒到检测不到，以及是否具有高的e抗原转阴率/转换率都是医生首诊时必须关注的重点。