高脂血症与脂肪肝辨证论治

中国中医研究院 博士 副主任医师 硕士生导师 韩学杰

[概 述]

血浆中脂质浓度或脂蛋白浓度超过正常高限时，前者称高脂血症(Hyperlipidemia)，后者称高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia)。由于血中脂质大部分都以脂蛋白的形式进行运转，故高脂血症常可反映高脂蛋白血症。

本病的诊断主要是依据实验室检查血中脂类含量增高，又根据各种脂类增高的不同，可分为高胆固醇血症(血胆固醇增高而甘油三脂正常)，通常为Ⅱa型高脂蛋白血症；高甘油三脂血症(血甘油三酯增高而胆固醇正常)，相当于Ⅳ型高脂蛋白血症；高胆固醇，高甘油三脂血症，相当于Ⅰ型、Ⅱ6型、Ⅲ型、Ⅴ型的高脂蛋白血症，可伴有黄色素瘤、老年环等临床表现。

本病的要证候是眼睑黄色瘤、肌腱黄色瘤、皮下结节状黄色瘤及动脉粥样硬化的体征，

或伴有肥胖、眼底脂质沉着，属中医痰湿、浊阻、痰核等病证范畴。

[证候学特征]

1．中心证候特征

本病以黄色素瘤、血液中脂质增高为中心证候。黄色素瘤，中医称之为痰核，为黄色的，橙黄色的、棕红色的丘疹、结节或斑点、斑块，小者如针尖或火柴头，大者如核桃，外观为椭圆形，边界清楚，质地柔软，背部、臀部、眼睑、肌腱、手掌部多见。实验室检查，胆固醇增高或甘油三脂增高，或两者均增高。放置4℃冰箱过夜的血浆外观，上层多呈“奶油”样，下层澄清或混浊。患者为中老年肥胖人，常伴有痰湿证候。

2．证类特征

本病大体可分为脾虚痰滞，湿热内蕴、肝肾阴虚、气滞血瘀等五类证候。

脾虚痰滞证的特征是痰核呈黄色或淡黄色，倦怠乏力，形体肥胖而虚浮，舌淡或胖、苔白滑或白腻，脉濡缓；湿热蕴结证的特征是痰核呈橙黄色，口干烦渴，形体肥胖、眼睑虚浮，舌红苔黄腻、脉濡数或滑数；肝肾阴虚证的特征是痰核呈皮疹状且色暗淡不鲜，视物昏花，腰膝?软，肢体乏力及麻木，舌红少苔或无苔，脉细数；气滞血瘀证的特征是痰核色暗淡或呈棕黄色，胸痹心痛或腹痛?瘕，舌质暗紫、有瘀点或瘀斑，脉弦涩等。

3．证候转化与演变特征

本病之初，多以脾虚痰滞证为主。湿邪内蕴，郁久化热，或嗜食肥甘，化生湿热，则可转化为湿热内蕴证，湿热耗气伤津，或病久正气耗损，或年老体衰，精血不足，亦可见肝肾阴虚证；气血瘀滞可见于任何证类中。

[病因病机]

1．病 因

禀赋不足：素体肥胖之人，脾胃之气多虚，水谷精微失于输布，内聚而成痰湿。所谓“肥人多痰”，易于罹患本病。

饮食不节：过食肥甘厚味，一则损伤脾胃，二则酿生痰湿，溢于周身脉络，致血中脂质增高而为本病。

七情所伤：思虑过度，劳伤心脾；或郁怒伤肝，木横侮土，致脾胃运化失司，痰湿内蕴而为本病。

久病体虚：久病失治，或年老体虚，肝肾亏虚，精血不足；或因痰湿蕴久化热伤阴，亦可导致肝肾阴虚，虚热内生，?又可炼液为痰，布于肌表，或于血脉，从而加重病情。

2.病 机

发病：本病起病缓慢，病变缠绵，病程较长。

病位：主脏属脾，累及于心，与肝肾密切相关。

病性：本病的性质是本虚标实，脾气不足为本，痰湿阻滞为标。

病势：本病总趋势是痰湿蕴聚，痹阻脉络，或化热伤阴，终致脏气虚衰，痰瘀阻滞，阴阳气血严重失调。

病机转化：初起多为脾虚痰滞证，若湿邪蕴久化热，则成湿热内蕴证；若痰湿内蕴；侵淫脉道；血行受阻，气滞不畅，则转化为气滞血瘀证。湿热久羁，耗伤阴精，或年老体虚；精血不足，则成肝肾不足证。

[辨证论治]

1.辨证要点

本病除全身辨证外，主要应辨别其特有的临床表现?黄色瘤(痰核)的色泽、大小、部位等情况。黄色瘤色淡黄，其色不鲜，多发于四肢躯干(肘、背、臀部)，呈米粒、黄豆或核桃大小，质柔软，多为脾虚痰湿阻滞；黄色瘤色鲜呈橙黄色，多发于眼睑、肌腱，或呈米粒大小，椭圆形，或呈结节状，多属湿热内蕴；黄色瘤呈米粒或火柴头大小突出丘疹，消退后不留痕迹，呈黄棕色，为病久肝肾阴虚所致；黄色瘤色泽暗淡，患者同时有胸痹心痛、短气怔仲、腹痛?瘕，为痰浊侵淫脉道，气滞血瘀之象。