临床医生如何诊断非酒精性脂肪肝

　　非酒精性脂肪肝，又称非酒精性脂肪性肝病、假性酒精性肝病，是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。非酒精性脂肪肝的肝组织学改变主要有两种类型，即单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎，后者常合并肝纤维化，并可进展为肝硬化。因此，早期诊断非酒精性脂肪肝并准确区分其类型对于指导临床治疗十分重要。尽管影像学检查可基本明确脂肪肝的诊断，但其既不能反映脂肪肝的病因，也不能说明肝内是否存在炎症和纤维化。因此，客观及完整的非酒精性脂肪肝诊断尚需包括以下4方面内容。

1．排除其他脂肪性肝病

　　通过仔细询问饮酒史，结合酒精中毒和肝炎病毒现症感染等相关实验指标的检测，彻底排除其他类型的脂肪性肝病，以确保非酒精性脂肪肝诊断的正确无误。 例如，每日饮酒精量大于40克，持续5年以上，AST/ALT＞2，GGT和平均红细胞体积增高提示酒精性肝病，而每周饮酒精量小于40克（最多不超过210克）才能完全排除酒精性肝损害的可能；血清嗜肝病毒现症感染标志物阳性，提示病毒性肝炎；血清铜蓝蛋白减少，角膜可见K?F环，提示肝豆状核变性（Wilson病）；而血清自身抗体阳性则有助于各种自身免疫性肝病的诊断。与酒精性肝病相比，女性、临床症状轻微、伴有肥胖和/或糖尿病、高甘油三酯血症、肝功能正常或ALT/AST＞1多见于非酒精性脂肪肝。

2．明确非酒精性脂肪肝的病因

　　通过了解工业毒物和特殊药物接触，全胃肠外营养、减肥手术、热量?蛋白质不足以及慢性消耗性疾病等情况，可明确有无这些因素所致继发性脂肪肝的可能。体重指数、腹围/臀围比值、血压、血糖、血脂、胰岛素抵抗等指标增高，有助于特发性脂肪肝及其伴随疾病的诊断。

3．明确非酒精性脂肪肝的临床类型

　　对于特发性脂肪肝患者，如果其血清肝功能酶学指标基本正常，可考虑为单纯型非酒精性脂肪肝，而血清ALT大于正常值上限的1.5倍并持续4周以上，可考虑为非酒精性脂肪性肝炎，若GGT和AST轻度升高，AST/ALT＜1，以及血清甘油三酯升高，更加支持非酒精性脂肪性肝炎的诊断。进而根据血清纤维化指标改变，以及肝脏影像学变化，粗略判断非酒精性脂肪性肝炎合并肝纤维化的程度。

4．明确是否需要肝活检证实诊断

　　尽管至今尚无能够取代肝活检组织学检查，准确判断肝内炎症和纤维化的无创性诊断技术，血清纤维化指标和B超、CT等影像学检查结果有时与肝组织学改变出入较大，误诊和漏诊现象难以避免，但由于大多数非酒精性脂肪性肝炎患者呈良性经过，且确诊后缺乏有效防治措施，以及伴随肝活检的检查费用和危险性等原因，为此国内外一般不主张将肝活检列为确诊非酒精性脂肪性肝炎的常规措施。