酒精性肝病的诊断与治疗指南解南

中华全科医师杂志2007年第2期专题论坛

范建高

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作者单位：200080上海，上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心

通讯作者：范建高 E-mail:fattyliver2004@126.com

　　酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（AH）、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或急性肝衰竭。ALD是我国常见慢性肝病之一，其发病率现仍呈增长趋势且有年轻化和女性化倾向[1-4]。为此，中华肝脏病学会2006年2月修定了《ALD诊疗指南》[4]，本文对该指南进行解读并作补充。

1 诊断要点

1．1 长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。我国ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量≥40g/d（女性≥20g/d）；或最近2周大量饮酒，折合乙醇量>80g/d[含酒饮料乙醇含量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8]。应重视酒精性肝损伤的个体差异，除遗传易感性外，女性、营养不良、肥胖症、嗜肝病毒感染、接触肝毒物质、吸烟等可增加乙醇肝毒性。在同样饮酒状态下这些患者更易发生肝损伤[1-4]。与日本和欧美人种相比，本次指南饮酒阈值相对偏低，其循证医学依据有待证实。

1．2 根据患者及其家属和同事饮酒史的回答来确定饮酒量有时并不准确。嗜酒调查量表以及相关实验室指标的联合检测有助于发现酒精滥用和酒精依赖。血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与丙氨酸氨基转移酶（ALT）之比大于2，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和平均红细胞容积（MCV）升高，禁酒后这些指标明显下降，有助于酒精性肝损害的诊断[1-4]。

1．3 ALD的临床特征与其疾病分型有一定相关性。酒精性脂肪肝通常表现为无症状性肝肿大，肝功能正常或轻度异常。AH往往存在肝脏和全身炎症反应，表现为发热、黄疸、肝肿大，偶可出现腹水、门脉高压相关出血以及肝性脑病。当然，发热、震颤需与感染、戒酒综合征相鉴别。外周血白细胞总数增加，转氨酶增高但常小于400 U/L，否则需警惕合并药物性肝损伤、病毒性肝炎、缺血性肝炎。酒精性肝硬化的临床特征与其他原因肝硬化相似，酒精滥用和AH的存在有助于其病因诊断。

1．4 影像学检查有助于发现弥漫性脂肪肝以及失代偿期肝硬化和门脉高压相关证据，提示有无肝脏静脉血栓形成、肝内外胆管扩张、肝癌等其他疾病。

1．5肝活检有助于嗜肝病毒慢性感染的嗜酒者肝损伤病因的判断，可准确反映ALD的临床类型及其预后，并为激素治疗重症AH提供参考依据。ALD特征性病变为大泡性肝脂肪变，Mallory小体；肝细胞气球样变；中性粒细胞浸润；以及窦周纤维化和静脉周围纤维化。

2 临床分型

2．1 病因学分类 根据病因，嗜酒者肝损伤有以下可能：（1）经典的ALD，有长期过量饮酒史但无其他明确损肝因素存在，通常仅表现为脂肪肝和AH；（2）ALD合并其他肝病，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝病，甚至非酒精性脂肪性肝病，患者同时满足酒精性肝损伤和其他肝病的诊断标准，这种混合性肝损伤更容易发生重症肝炎、肝硬化和肝细胞癌（HCC）；（3）混合病因肝损伤，即存在两种或多种损肝因素但任一因素单独存在均不足以导致肝损伤或难以满足任一肝病的病因诊断；（4）难以明确病因或分型，即嗜酒者合并其他尚未确诊的隐匿性肝病。肝活检以及戒酒一段时间后重新评估有助于判断肝损伤的病因[1，3，7]。

2．2 病理学分型 我国和日本学者根据肝活检将ALD分为轻症ALD、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化五大类型。这些病理改变既可相继发生又可合并存在，例如酒精性肝硬化合并脂肪性肝炎。然而，欧美学者仍将ALD分为酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝硬化三种类型，并且日本ALD的分类方法与我国亦不完全相同。如何解释东西方以及中日之间的差异是今后研究的方向。

2．3 病情评估 根据临床表现，ALD有轻度、中度和重度之分。血清总胆红素（TB）和凝血酶原时间（PT）检测有助于ALD严重程度的判断，两者均在正常范围或仅有TB轻度增高者为轻度，仅有TB增加（>85.5μmmol/L）者为中度，同时伴有PT延长3秒以上者则为重度[1]。

　　根据Maddrey判别函数[DF=4.6×PT延长（秒）＋TB（mg／dl）]有助于判断AH患者的预后，DF大于32者8周内死亡率高达50%以上，故又称重症AH[8]。为更好地处理重症AH和早期鉴别对糖皮质激素无反应患者，有学者提出“TB水平早期变化模式（ECBL）”。该模式定义为激素治疗第7天的TB水平低于第1天。95％ECBL患者在治疗期间可获得持续的肝功能改善。6个月时， ECBL患者生存率为82.8％，显著高于无ECBL患者的23％。多因素分析表明，EC