脂肪性肝病的治疗对策

当前酒精性肝病（ALD) 患病率居高不下，而非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率不断攀高，且起病渐趋低龄化，两者与病毒性肝炎并存者亦不少见。更为可怕的是，NAFLD不但与ALD相似，可导致肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭，而且与2型糖尿病以及动脉硬化性心脑血管事件关系密切。然而迄今尚缺乏防治脂肪性肝病（FLD）的特效药物，现有对策主要为“提高认识、综合防治，加强宣教，重在实施”。

1. 治疗目标：ALD治疗的首要目标是终生戒酒；其次为通过相关药物控制肝炎活动、阻止肝病进展；对于重型肝炎和失代偿期肝硬化则只能致力于防治并发症，旨在为挽救生命的肝移植赢得时间。此外，应将FLD患者的普及教育和对治疗的依从性作为防治疾病的基本目标。

NAFLD患者肝病常呈良性经过，然而脂肪蓄积可使肝脏对其它损伤因素更为敏感，且可影响慢性病毒性肝炎的进展及抗病毒治疗效果。超重和肥胖者，脂肪肝的出现提示“恶性肥胖”。前瞻性研究显示NAFLD的主要死因为2型糖尿病、心脑血管事件以及代谢综合征相关肿瘤，而肝病相关残疾和死亡主要见于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者。为此，治疗NAFLD的首要目标为改善胰岛素抵抗（IR）、控制代谢紊乱，而逆转肝脂肪变为其次要目标，仅部分患者还需考虑防治脂肪性肝炎、减少肝病相关事件发生。至于是否需戒酒或减少饮酒（<20g/d）尚无定论，因有研究报道少量饮酒可改善IR、升高高密度脂蛋白水平，减少糖尿病和动脉硬化的发生。

2. 治疗原则：FLD的处理包括基础治疗、针对肝病的药物治疗以及防治肝病并发症等方面，并遵循“早期干预、长期坚持，整体治疗与个体化相结合”的方案。改变生活方式以及治疗伴发病和相关危险因素是整体治疗的基本前提。成功的基础治疗可逆转单纯性脂肪肝及其伴随的全身病变，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，并可防止肝移植术后FLD复发。

基础治疗适用于各种类型的FLD患者，具体措施包括：改变生活方式，通过健康宣传教育以及心理和行为修正治疗、甚至联用戒酒/减肥药物，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物及避免接触肝毒物质”；治疗原发疾病，对于中重度肥胖特别是合并冠心病危险因素者，可短期应用奥利司他、西布曲明，以提高节食、锻炼的减肥效果；对于糖耐量损害或2型糖尿病者，可用二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZDs）改善IR，并将糖化血红蛋白控制在7%以下；具有2个以上危险因素的高脂血症患者，可谨慎使用吉非罗齐、普伐他汀等药物将血脂降至安全水平。基础治疗3～6月以上肝内脂肪沉积仍未缓解者需考虑：FLD的病因或诱因没有去除且仍在起效；未能找到真正病因；已发生脂肪性肝炎、肝纤维化。相应对策为重新考虑病因和诱因；加强原发基础疾病的治疗；联用保肝药物。

保肝药物是药物干预的重要组分之一，旨在保护肝细胞、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化，以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”能力，避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆并发症，减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化。鉴于FLD的自然病程尚不十分清楚，预示肝病进展的诸多危险因素亦未完全阐明，而保肝药物效果有限且长期用药的费用难以承受，故不可能对所有影像学发现的FLD患者均给予药物治疗。究竟哪些患者需用保肝药物，应根据循证医学临床试验结果综合考虑。建议保肝药物用于以下类型FLD：（1）伴有肝功能异常（例如，血清转氨酶、γ-谷胺酰转肽酶持续增高）或肝活体组织检查提示脂肪性肝炎、肝纤维化；（2）脂肪性肝炎/进展性肝纤维化的高危人群，例如年龄>45岁、内脏性肥胖、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症、明显的IR等多项指标并存；（3）酒精性脂肪肝已戒酒3月或非酒精性脂肪肝基础治疗6月仍无效，或所采用的基础治疗有可能导致肝胆系统并发症，或隐源性脂肪肝有慢性肝病相关征象。一般选用水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱等1～2种保肝药物治疗半年至1年，或用至肝功能正常和（或）影像学脂肪肝消退为止。原则上不用或不单独使用五味子类仅仅只能降低血清转氨酶的各种中西药物。

终末期FLD需防治门静脉高压和肝功能衰竭及其并发症，对于亚急性NASH并肝衰竭和终末期肝硬化患者，肝移植可能是挽救生命的惟一选择。但是如果不能有效控制体重和坚持戒酒，则移植后FLD极易复发。因此，肝移植前应争取将患者体重指数减至35kg/m2以下，并需戒酒半年以上，移植后继续坚持基础治疗。

3. 治疗现状：当前FLD的治疗主要致力于去除或减轻导致肝脏损害的两大因素??酒精滥用和肥胖。戒酒对于各型ALD的治疗及其生存率改善均至关重要,戒酒后1～2周肝脂肪变可消退，肝脏炎性损伤亦可在数月内缓慢恢复。然而部分中重度酒精性肝炎患者戒酒后肝炎持续存在，其中25%的患者5年内进展为肝硬化。减肥亦非NAFLD理想的治疗措施。不伴有体重增加的NAFLD，节