脂肪肝分类-非酒精性脂肪变性肝炎(NASH)

　　非酒精性脂肪变性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis)(NASH)是常见但常被忽略的疾病，主要是因为NASH确定的诊断须要肝脏切片，以及大部份的病人此病的进行相当缓慢，再加上对此病的组织学诊断及治疗缺乏共识(1)。

　　非酒精性脂肪变性肝炎(NASH)这个名称首先在1980年由Ludwig等人提出，他们描述20位无明显饮酒史病人的肝脏切片在组织学上的变化与酒精性肝炎无法区分(1)。过去20年来，NASH的病例报告逐渐增加，现在已被认为是一特殊的临床本质。文献中其它的名称如：伪酒精性肝炎(Pseudoalcoholic hepatitis)、酒精样肝炎(Alcohol like hepatitis)、脂肪肝肝炎(Fatty-liver hepatitis)、脂肪变性坏死(Steatonecrosis)、以及糖尿病的肝炎 (Diabetic hepatitis)都是在描述此一疾病，然而NASH仍是所有名称中最为人所接受 (2)。

　　随着国人饮食西化，营养过量，此病的盛行率逐年增加，但却为一般人所忽视，因此本文将就此病的临床表征、致病机转及可能的治疗方针加以讨论。

一?何谓非酒精性脂肪变性肝炎(NASH)？

　　根据目前定义要诊断NASH必须要有下列条件(3)：

　　(一)肝脏切片必须要有中等度至肉眼可见 (Moderate to gross)Macrovesicular脂肪变性(Fatty degeneration)合并(小叶性或门脉性)发炎反应。可存在/或不存在：Mallory hyaline bodies，纤维化或硬化。

　　(二)饮酒量必需微不足道(每周少于40公克乙醇)(2)。随机抽取血液分析乙醇必须呈阴性，而血清中的Desialylated transferrin(饮酒的血中标识器)(Marker))也必须为阴性。

　　(三)没有C型肝炎抗体、进行中B型肝炎、药物毒性肝炎及各种自体免疫抗体(如：Anti-nuclear,Anti-smooth muscle)、Wilson's疾病及Hemochromatosis(2) 。

　 二?盛行率(Prevalence)、危险因子及自然病史

　　目前对NASH之盛行率及自然病史(Nature history)所知有限，主要是因为仅有少数有症状之病人才会去做肝切片以及NASH之病人很少会做系列的肝切片追踪病情(4)。在西方国家肝脏切片中约有7%至9%有NASH，而日本约有1.2%(2) 。在尸体解剖，肥胖者约18.5%，瘦子中约2.7%有NASH (4)。NASH常见于50至60岁，女性占多数(约65~85%)，目前不清楚是荷尔蒙作用或是因为肥胖者女性占多数使然(2)。

　　肥胖常见于NASH病人，报告指出有69%至100%的NASH病人是肥胖的(2)，大部份的NASH病人的体重平均都超出理想体重10%至 40%。此外NASH也见于体重过重而进行各种减重手术者。事实上接受空肠绕道手术(Jejunal bypass)减重者有40%发生肝功能异常，其中的2.2%至6%在体重减轻最快的时期(12至18个月内)发生肝衰竭(2)。NASH病人中约21%至75%有糖尿病(NIDDM)及血糖过高(1)，21%至83%有高血脂(1)(高三酸甘油酯、高胆固醇或合并二者)。其它较少见的危险因子包括：小肠大量切除、TPN、回肠憩室合并细菌过度增长及某些药物，详见表一(2)。至于肥胖，高血脂及高血糖程度与组织学上变化的严重度并不相关(4)。

　　到底NASH是否会进行至肝硬化，目前仍未有一致的看法(4)。有些研究认为NASH很少(即使有也很缓慢)会进行。但是Mayo Clinic的经验却不认为如此乐观(4)。在一次40位非酒精性脂肪肝(Steatosis)研究中显示，并没有病人进行至肝硬化(5) ，但在另一项28位非酒精性脂肪肝的研究中发现有5位(18%)进行至肝硬化。而在最近的132 位病人长达10年追踪，发现只有脂肪化变性(Steatosis)者并不会进行至肝硬化，但是有脂肪化变性合并有肝细胞受损者，例如肝细胞坏死、Ballooning、Mallory hyaline或纤维化(Fibrosis)(即NASH者) 25%会进行至肝硬化(5)。这些研究为何会有如此的差别？可能是不同的研究使用不同的病理定义来描述NASH所致(有的需要肝细胞坏死，Ballooning及纤维化，有的只需脂肪变性及发炎)以及用来排除非酒精性的饮酒量各家定义不同(从20公克/天到140公克/天)，此外有的并未完全排除C型肝炎及血中铁过度负荷(Iron overload)，以及大部份的研究均是短期且很少有一系列的肝切片(5)。如果用严格的病理标准及临床定义来定义非酒精性脂肪肝，其