非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗

　 　非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver, SFL）以及由其演变的脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性与其发病关系密切[1-5]。随着超重和内脏性肥胖的高发，NAFLD已成为我国常见的慢性肝病之一，除可导致肝病残疾和死亡外，还可促进2型糖尿病(DM)和动脉粥样硬化的发病[6，7]。为此，NAFLD已成为医学领域的新挑战，NAFLD的诊治引人关注。

1 检查手段 [2，4，8]

1．1人体学指标 疑似NAFLD患者需测量身高、体重、腰围和血压。身高和体重用来计算体重指数（BMI），而腰围和腰臀比则可反映内脏性肥胖，并需重视近期体重波动（每月体重下降>5kg或半年内体重增加>2 kg）对肝脏的不良影响。

1．2 实验室检查 除了肝功能以及必要的嗜肝病毒现症感染指标外，疑似NAFLD患者应检测空腹和餐后2h血糖、血脂全套、尿酸及血红蛋白。必要时加做胰岛素、C肽，超氧化物歧化酶、丙二醛，以及24小时尿液白蛋白定量等指标。实验室检查的优点：（1）有助于判断脂肪肝和/或肝脏酶学异常的病因；（2）明确NAFLD患者是否存在热量过剩及相关代谢紊乱；（3）根据慢性肝酶异常和代谢综合征的有无可大致区分单纯性脂肪肝与NASH；血清纤维化指标则有助于肝纤维化的早期诊断；有总胆红素增高、凝血酶原时间延长以及白蛋白下降者需警惕亚急性NASH或失偿期肝硬化。然而，至今尚无准确反映肝脂肪变程度以及炎症和纤维化有无的实验室指标，肝酶异常与NAFLD患者肝组织学变化的一致率仅为20～30%。

1．3 影像学检查 首选B超，必要时加作CT和磁共振。影像学检查的优点：（1）准确判断体内和肝脏脂肪分布类型；（2）大致反映脂肪肝的有无及其程度；（3）提示是否存在显性肝硬化和肝内占位性病变。缺点：（1）存在假阳性（需与肝硬化、弥漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸虫病等鉴别）和假阴性（难以检出小于33%的肝脂变）；（2）不能区分单纯性脂肪肝与NASH；（3）不能提示脂肪肝的病因。

1．4 肝活检 肝活检在NAFLD诊断中的作用有争论。优点：（1）有助于判断ALT异常的原因，发现沉默性NASH；（2）准确区分单纯性脂肪肝和NASH及其严重程度；（3）发现一些未曾预料到的肝病，从而改变治疗方案；（4）提供最佳预后信息，活检发现的严重组织学改变可剌激患者积极纠正危险因素。缺点：（1）缺乏有效的治疗药物；（2）创伤性检查，且需一定费用；（3）不用肝活检即可明确90%以上的ALT升高者的病因；（4）通常不需肝活检也能明确NAFLD的诊断；（5）存在抽样误差和标本穿剌偏移现象。

　　肝活检主要用于：（1）通过改善IR和减少腰围后肝功能仍持续异常者；（2）存在肥胖、DM、高脂血症、高血压等进展性肝病的众多危险因素者；（3）存在慢性肝病症象或病人强烈要求了解疾病严重程度；（4）弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛或局灶性脂肪肝难以与肝癌相鉴别。

　　根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断；参照肝脂肪变、气球样变、炎症坏死和肝纤维化的有无及其程度，可作出SFL、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的诊断。

2 诊断与鉴别诊断

2．1诊断标准 NAFLD的临床分型包括SFL；NASH（非活动性、慢性、亚急性）和肝硬化（NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化）。诊断依据为（1）每周饮酒折含乙醇量<140g（女性<70g/wk）；（2）除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝；（3）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；（4）无其他原因可解释的肝酶持续异常；（5）肝活检提示脂肪性肝病；（6）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。具备上述第1项+第2项+第5项者可确诊为NAFLD，根据肝活检改变区分SFL和NASH，结合临床诊断脂肪性肝硬化。具备第1-2项和第3及第4项中任一项者为NAFLD可能；同时具备第6项和（或）经相关处理后第3-4项指标改善者可明确NAFLD诊断。转氨酶异常、代谢综合征以及包括众多临床指标的FibroMax （Steatotest, Nashtest, Fibrotest）等在NAFLD分型中的应用价值有待探讨。

2．2 鉴别诊断 NAFLD/NASH的诊断通常建立在排除ALD、病毒性肝病、药物与中毒性肝病、先天性代谢性肝病以及自身免疫性肝病等已知肝病